咸宁市遗体捐献志愿者
制表单位：咸宁市红十字会
填表日期：
年 月 日
编号： YSQ-0{$arr.id}
| 遗体捐献是服务医疗事业,造福人类的高尚行为,是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解遗体捐献的基本常识和有关政策法规。我自愿登记成为遗体捐献志愿者,身故后请执行人和所有亲属尊重我的决定。 | ||||||||||||||||||
| 姓名 | {$arr.name} | 性别 | {$arr.sex} | 出生年月 | {$arr.birthday} | |||||||||||||
| 身份证号码 | {$arr.card} | 职业 | {$arr.occupation} | 学历 | {$arr.education} | |||||||||||||
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我自愿捐献全部遗体（含器官组织）
√ ；
或只捐献眼角膜；
|
{else /}
我自愿捐献全部遗体（含器官组织）；
或只捐献眼角膜
√ ；
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{/if}
（ 请在选项内打√ ）
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| 联系电话 | 固定电话:{$arr.tel} |
我指定
{$arr.zd_name} 为我的遗体捐献
执行人全权负责本人的遗体捐献事宜。
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| 移动电话:{$arr.phone} | |||||||||||||||
| 居住地址 | {$arr.address} | ||||||||||||||
| 捐献执行人 | {$arr.executor} | 身份证号 | {$arr.sfz} | ||||||||||||
| 与捐献志愿者关系 | {$arr.relation} | 移动电话: | {$arr.n_phone} | ||||||||||||
| 固定电话: | {$arr.n_tel} | ||||||||||||||
| 市红十字会地址 | 武汉市江岸区胜利路162号 | 24小时捐献电话 | 027-82812604 | ||||||||||||