制表单位：{{redname}}红十字会
填表日期：
年 月
日
编号：
| 遗体器官捐献是服务医疗事业,造福人类的高尚行为,是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解遗体器官捐献的基本常识和有关政策法规。我自愿登记成为{{redname}}遗体器官捐献志愿者,身故后请执行人和所有亲属尊重我的决定。 | |||||||||||||||
| 姓名 | {{decodeURIComponent(hh.full_name)}} | 性别 | {{decodeURIComponent(hh.sex_text)}} | 出生年月 | {{decodeURIComponent(hh.birthday)}} | ||||||||||
| 身份证号码 | {{decodeURIComponent(hh.id_card)}} | 职业 | {{decodeURIComponent(hh.vocation)}} | 学历 | {{decodeURIComponent(hh.education_text)}} | ||||||||||
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我自愿捐献
{{donatename.indexOf('遗体') != -1 ? '√': ''}} 遗体；
{{donatename.indexOf('眼角膜') != -1 ? '√': ''}} 眼角膜；
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{{donatename.indexOf('全部器官') != -1 ? '√': ''}} 全部器官
或：
{{donatename.indexOf('肾脏') != -1 ? '√': ''}} 肾脏
{{donatename.indexOf('肝脏') != -1 ? '√': ''}} 肝脏
{{donatename.indexOf('心脏') != -1 ? '√': ''}} 心脏
{{donatename.indexOf('肺脏') != -1 ? '√': ''}} 肺脏
{{donatename.indexOf('胰腺') != -1 ? '√': ''}} 胰腺
{{donatename.indexOf('小肠') != -1 ? '√': ''}} 小肠
{{donatename.indexOf('其他') != -1 ? '√': ''}} 其他
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| 联系电话 | 固定电话: |
我指定
{{decodeURIComponent(hh.executor)}} 为我的遗体器官
捐献执行人全权负责本人的遗体器官捐献事宜
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| 移动电话:{{decodeURIComponent(hh.mobile)}} | |||||||||||||||
| 居住地址 | |||||||||||||||
| 捐献执行人 | {{decodeURIComponent(hh.executor)}} | 身份证号 | {{decodeURIComponent(hh.executor_id_card)}} | ||||||||||||
| 移动电话: | {{decodeURIComponent(hh.executor_mobile)}} | ||||||||||||||
| 与捐献志愿者关系 | {{decodeURIComponent(hh.executor_relation)}} | 固定电话: | |||||||||||||
| 红十字会地址 | {{redaddress}} | 捐献电话 | {{redphone}} | ||||||||||||
